Aspectos de la cirugía
¿Qué tipo de pacientes requieren una intervención quirúrgica?
Los trastornos de la columna vertebral, especialmente aquellos que generan dolor en las zonas lumbar o cervical son extraordinariamente frecuentes y ocupan la segunda posición tras los problemas respiratorios en las consultas de los médicos generales.
Los costes sociales y económicos, derivados de la utilización de los servicios sanitarios y del absentismo o de la incapacidad laboral representan en la actualidad un problema de salud pública enorme.
La mayor parte de los pacientes que acuden padecen un proceso benigno (lumbago, dolor cervical o ciática), generalmente relacionado con el deterioro y la artrosis de la columna y tienen dolores y contracturas que suelen durar unos pocos días.
Muchos pacientes vienen muy agobiados por los síntomas y por la incertidumbre, especialmente aquellos en los que las raíces nerviosas están irritadas y tienen dolores de irradiación por las piernas o los brazos.
En la inmensa mayoría de las veces nuestra labor consiste en realizar un estudio diagnóstico, prescribir una combinación de analgésicos eficaces y rehabilitación y sobre todo tranquilizar al enfermo porque el pronóstico a corto plazo casi siempre es bueno.
Muchos otros pacientes no tienen dolores intensos pero sí molestias permanentes que perturban muchas actividades laborales, deportivas o domésticas. Estos pacientes requieren un seguimiento periódico y seguir una serie de recomendaciones genéricas, pero sólo un porcentaje muy pequeño requiere una intervención quirúrgica.
¿Cuáles son los trastornos que con mayor frecuencia requieren pasar por el quirófano?
La mayor parte de las cirugías las realizamos en pacientes con problemas lumbares, especialmente hernias discales y estenosis de canal lumbar, en los que hemos comprobado que el tratamiento con rehabilitación y fármacos ha resultado ineficaz.
Otros diagnósticos quirúrgicos frecuentes son las espondilolistesis y sobre todo, y cada vez más las reintervenciones, es decir, pacientes intervenidos previamente con poco éxito o que al cabo de los años de la operación vuelven a empeorar y a tener dolores.
Otro gran grupo de cirugías se realizan por problemas cervicales, especialmente hernias discales y trastornos degenerativos.
Por otro lado están los procedimientos quirúrgicos que realizamos en pacientes con deformidades de la columna, generalmente escoliosis y cifosis. La mayor parte de estos pacientes están en edad de crecimiento o en la adolescencia, pero en los últimos años, cada vez con mayor frecuencia, realizamos cirugía de deformidad en edades avanzadas.
Otro capítulo importante son los pacientes con osteoporosis, con vértebras aplastadas tras un traumatismo o un esfuerzo. Hasta hace poco estos pacientes se trataban exclusivamente con corsés y analgésicos. Actualmente disponemos de los métodos de cementación vertebral (vertebroplastias y cifoplastias).
Otras causas de cirugía son las fracturas vertebrales producidas por accidentes de tráfico u otros traumatismo de alta energía y pacientes con infecciones, tumores y metástasis vertebrales.
La cirugía de la columna, sin embargo, tiene algo de mala fama. Muchos pacientes continúan con dolores después de ser operados…
Bueno, hay mucho de mito en todo eso. La inmensa mayoría de los pacientes van muy bien con la intervención. Lo que pasa es que los pacientes satisfechos desaparecen de los ambientes médicos y se olvidan de que tuvieron un problema que sólo la cirugía pudo resolver. Los que van mal (que son pocos) padecen un sufrimiento permanente, que en muchos casos les lleva a la incapacidad y a la dependencia. Estos pacientes demandan mucha atención sanitaria y se hacen notar.
Recientemente en Ramón y Cajal realizamos un estudio prospectivo destinado a analizar nuestros resultados clínicos en 205 pacientes operados en la columna lumbar. Para ello hicimos cumplimentar diferentes cuestionarios y escalas antes de la cirugía y al cabo de distintos periodos post-quirúrgicos. Los pacientes mejoraron de modo significativo en todos los parámetros de dolor, capacidad física y calidad de vida. Tras 2 años desde la cirugía, el 90% de los pacientes intervenidos por hernia discal y el 79% de los pacientes intervenidos por estenosis de canal manifestaron su satisfacción con haber tomado la decisión de haberse operado.
El fracaso no implica necesariamente que haya habido un fallo en la cirugía. El paciente puede volver a desarrollar dolor por la evolución natural del trastorno degenerativo que padece.
Y claro que vemos con frecuencia malos resultados atribuibles al cirujano. El éxito de la cirugía depende de la buena elección de los candidatos a la intervención y muchas veces nos encontramos con pacientes operados en los que tras el mal resultado se esconde una técnica correcta en un paciente que no debía haber sido operado, y otras veces una técnica inapropiada, por insuficiente o por haber sido dirigida sólo a una parte de las causas del dolor. Desde luego el resultado de una cirugía mal indicada puede ser nefasto.
Además, en los resultados juegan su papel otros factores, que dependen de la personalidad del paciente. Recientemente hemos publicado (European Spine Journal, 2010) un estudio realizado con el propósito de identificar factores relacionados con el paciente, que pudieran intervenir en el resultado final, tras controlar otros factores como el diagnóstico, el cirujano principal, la intensidad de los síntomas o la agresividad quirúrgica. Pues bien, tras un estudio de regresión lineal múltiple nos encontramos que los pacientes con mayor nivel educativo, los pacientes más optimistas ante la cirugía y aquellos con mejor salud emocional tuvieron mejores resultados. Los pacientes fumadores tuvieron peores resultados. Esto corrobora lo que todos los cirujanos de columna sabemos: que la personalidad del paciente juega un papel esencial en su propia recuperación.
¿Qué destacaría de las nuevas técnicas quirúrgicas en la columna vertebral?
En el tratamiento de las fracturas osteoporóticas destacaría la cifoplastia. Este procedimiento mínimamente invasivo, que podemos realizar con anestesia local, permite la introducción de balones inflables en el interior del cuerpo vertebral.
El inflado de los balones desplaza los platillos fracturados con el objetivo de recuperar la altura vertebral perdida y crear un cavidad que se puede rellenar con cemento. Una vez cementada, la fractura deja de producir dolor y al mejorar la resistencia ósea se evita la progresión del aplastamiento vertebral. El paciente se va de alta a las pocas horas sin dolor.
En el tratamiento de las deformidades (escoliosis y cifosis), en los últimos 3 o 4 años hemos asistido al desarrollo de implantes de nueva generación que han mejorados significativamente la magnitud y la seguridad de las correcciones La cirugía es realizada con monitorización neurológica en quirófano, que actualmente resulta esencial para identificar y prevenir una posible complicación.
Entre los nuevos implantes cabe destacar el desarrollo de las prótesis discales, que son dispositivos móviles capaces de sustituir a los discos degenerados o herniados. La Unidad de Patología Vertebral del Hospital Rúber Internacional es líder en España en este campo.
¿Cómo se encuentra España en cuanto a su nivel de desarrollo en el ámbito de la cirugía de columna vertebral?
Bueno, yo tengo la suerte de realizar mi actividad profesional en dos hospitales de primer nivel en este campo, uno en la sanidad pública (el hospital Ramón y Cajal) y otro en la sanidad privada: El Hospital Rúber Internacional.
El Servicio de Cirugía de Columna del Hospital Ramón y Cajal comenzó su funcionamiento en 1977. Nuestro servicio tiene tradición de ser centro de referencia nacional en cirugía vertebral y dispone de una enorme experiencia que cubre toda la patología quirúrgica de la columna vertebral.
La Unidad de Patología Vertebral del Hospital Rúber Internacional realiza más de 400 intervenciones quirúrgicas al año y por ello puede considerarse líder y pionera en una gran variedad de técnicas quirúrgicas. Además el Rúber Internacional está en la vanguardia tecnológica y dispone de lo último en métodos de diagnóstico como resonancia magnética de última generación o TAC helicoidal. Para nosotros esta disponibilidad resulta esencial, al igual que lo es otros servicios del hospital como la Unidad del Dolor, fisioterapia especializada en patología vertebral, neurofisiología o rehabilitación neurológica.
En España existen varios centros públicos y privados muy bien preparados con un nivel quirúrgico comparable a los mejores centros internacionales.