En muchos casos se genera una auténtica espiral descendente. El dolor reduce la actividad física, la inmovilidad favorece una mayor pérdida de masa ósea y esta situación aumenta el riesgo de nuevas fracturas.

Durante años se ha considerado que las fracturas vertebrales osteoporóticas eran lesiones relativamente benignas porque muchas terminan consolidando espontáneamente. Sin embargo, centrar  el tratamiento en esperar expectantes a que la fractura consolide es un error bastante frecuente que siguen cometiendo diferentes médicos y profesionales sanitarios. 

Uno de los aspectos más llamativos de estas fracturas es la enorme variabilidad que existe en las recomendaciones terapéuticas. Un mismo paciente puede ser valorado por distintos profesionales:

• Médicos de Atención Primaria.
• Reumatólogos.
• Médicos rehabilitadores.
• Traumatólogos.
• Neurocirujanos.
• Radiólogos intervencionistas.
• Unidades del Dolor.
• Fisioterapeutas.

Cada especialidad suele contemplar el problema desde perspectivas diferentes. Como consecuencia, pacientes con fracturas muy similares pueden recibir tratamientos completamente distintos. 

Esto no significa necesariamente que unos tengan razón y otros se equivoquen. En realidad, pone de manifiesto la complejidad del problema y la ausencia de soluciones universales.

La verdadera discusión no consiste en decidir si una cifoplastia funciona o no funciona. Es evidente que la cementación vertebral soluciona el dolor del paciente de modo radical, habitualmente. La verdadera controversia consiste en determinar qué fracturas van a evolucionar favorablemente por sí solas y cuáles acabarán provocando dolor persistente, deformidad o pérdida de independencia.

También muchas veces el paciente o sus familiares preguntan si «compensa» esperar durante semanas a que el dolor vaya cediendo, teniendo al paciente con un corsé, consumiendo fármacos analgésicos y limitado en la movilidad.

Cuanto más anciano y más enfermedades tiene un paciente probablemente más beneficioso es el tratamiento de cementación vertebral. 

Por otro lado, los antiinflamatorios tampoco están exentos de problemas, especialmente a nivel digestivo, renal y cardiovascular.

El resultado es que muchos pacientes permanecen infra tratados debido al temor a los efectos secundarios, mientras que otros desarrollan complicaciones derivadas de la propia medicación.

Los corsés continúan utilizándose de forma habitual en numerosos centros.

La lógica parece sencilla: si una vértebra está fracturada, inmovilizar la columna debería reducir el dolor y favorecer la consolidación.

Sin embargo, la realidad es más compleja.

Muchos pacientes los toleran mal y describen:

• Incomodidad.
• Sensación de opresión.
• Dificultad para respirar profundamente.
• Limitación de movimientos.
• Debilidad muscular.

Además, la evidencia científica sobre su eficacia continúa siendo limitada y controvertida. En realidad, no sirven para prevenir las complicaciones como que el colapso vertebral progrese, la vértebra pierda altura y el segmento vertebral se cifose. 

En mi opinión, la utilización de corsés se ha convertido casi en una tradición terapéutica. Sin embargo, pocas veces nos preguntamos si el beneficio potencial compensa la incomodidad que generan en muchos pacientes que ya están sufriendo dolor y limitaciones funcionales importantes.

Aunque el reposo relativo puede ser útil en los primeros días, la inmovilización prolongada rara vez representa una buena noticia para una persona mayor.

Con frecuencia ocurre algo paradójico: el paciente descubre que el único lugar donde el dolor disminuye claramente es la cama y termina reduciendo progresivamente su actividad. Aunque ningún médico recomiende permanecer horas en la cama muchos ancianos y pacientes con fracturas permaneces sedentarios en sillones o en la cama para aliviar el dolor. Evidentemente existen repercusiones muy importantes, especialmente si este tratamiento se prolonga varias semanas: 

• Pérdida de masa muscular.
• Deterioro funcional.
• Dependencia.
• Aislamiento.
• Menor movilidad general.

En ese momento, el problema ya no es únicamente la fractura: es la aceleración de los procesos de envejecimiento y pérdida de capacidades. 

Este es, probablemente, el aspecto más importante de toda la enfermedad.

Cuando una fractura aparece, existen muchas preguntas sin respuesta:

• ¿Cuánto durará el dolor?
• ¿Será suficiente el tratamiento conservador?
• ¿La vértebra seguirá colapsándose?
• ¿Podrá el paciente mantener su independencia?
• ¿Quedarán secuelas permanentes?

En alguna ocasión he comentado a algunos de mis pacientes que sufrir una fractura vertebral osteoporótica se parece, en cierto modo, a participar en un juego de azar. La mayor parte de las fracturas tienen una evolución razonablemente favorable, finalmente.

Sin embargo, dos pacientes con fracturas aparentemente similares pueden seguir trayectorias completamente distintas. La mayor parte suele mejorar progresivamente en pocas semanas. Pero no pocos continúan meses con dolor, necesidad de analgésicos, dificultad para caminar o desarrollan pérdida de altura considerable o una deformidad de la columna.

En realidad, en muchos casos, ningún médico puede predecir cuál será la evolución individual de cada paciente. Por eso considero que el seguimiento clínico y radiológico durante las primeras semanas es tan importante como la decisión del tratamiento inicial, especialmente si la fractura no va a ser cementada

Cuando hablamos de complicaciones solemos pensar en los tratamientos, pero también debemos recordar que la propia fractura puede generar problemas relevantes.

Dolor persistente

Aunque muchas fracturas consolidan satisfactoriamente, algunas continúan produciendo dolor durante meses.

Colapso vertebral progresivo y defecto de consolidación

No es verdad que todas las fracturas consoliden en unas pocas semanas. De hecho, muchas no lo hacen. La vértebra puede seguir perdiendo altura con el paso del tiempo y la vértebra fracturada puede seguir con edema en la RM, sin consolidar tras varios meses de espera. A veces realizamos cementación en vértebras de pacientes doloridos, que se fracturaron hace muchos meses  y que nunca tuvieron la capacidad biológica para generar una consolidación efectiva debido a la osteoporosis. 

Alteración de la alineación de la columna

La pérdida progresiva de altura vertebral puede aumentar la cifosis, y modificar el equilibrio global del tronco hacia adelante, produciendo una deformidad definitiva e intratables con cirugías extensas.

Los cirujanos de columna sabemos las dificultades técnicas para corregir estas deformidades mediante cirugías agresivas con osteotomías vertebrales correctoras y tornillos cementados, en pacientes osteoporóticos y frágiles . Estos casos son desgraciadamente bastante frecuentes en nuestras consultas y muchos casos podrían haberse evitado mediante una cifoplastia en el periodo inicial. 

Pérdida de independencia

En pacientes frágiles, la fractura puede marcar un antes y un después en su capacidad para desarrollar actividades cotidianas.

Existe una idea fundamental que conviene recordar: tratar una fractura vertebral y tratar la osteoporosis no son la misma cosa.

La cementación vertebral estabiliza la vértebra fracturada, reduce el dolor y facilita una recuperación más rápida. Sin embargo, no modifica la calidad del hueso ni evita por sí sola que aparezcan nuevas fracturas.

Por este motivo, toda fractura vertebral osteoporótica debe ser una oportunidad para estudiar la causa de la pérdida de masa ósea e iniciar, cuando esté indicado, un tratamiento específico para la osteoporosis.

Afortunadamente, en los últimos años han aparecido fármacos muy eficaces que reducen de forma significativa el riesgo de nuevas fracturas. Algunos frenan la pérdida de hueso y otros incluso estimulan la formación de hueso nuevo, ofreciendo opciones muy eficaces incluso en pacientes con osteoporosis grave.

En mi opinión, el mejor tratamiento consiste en abordar ambos problemas de forma paralela: estabilizar la fractura responsable del dolor y tratar la osteoporosis para reducir el riesgo de nuevas fracturas en el futuro.

Aunque el dolor intenso es la causa más frecuente para indicar una cifoplastia, la decisión rara vez depende de un único factor. También valoramos si el paciente tolerará adecuadamente el corsé, si necesitará analgésicos en dosis elevadas o durante periodos prolongados, si la fractura le impide caminar o mantener una vida relativamente independiente y el riesgo de permanecer semanas o meses con una movilidad muy limitada.

La existencia de fracturas vertebrales previas, la edad biológica del paciente, las enfermedades asociadas y la evolución clínica también pueden influir en la decisión. En realidad, el aspecto más importante no es únicamente cómo se ve la vértebra en una radiografía o una resonancia, sino cómo está afectando esa fractura a la calidad de vida del paciente.

Otro aspecto que también debe tenerse en cuenta es que la cifoplastia es un procedimiento muy poco agresivo. En la mayoría de los pacientes se realiza mediante pequeñas incisiones, con anestesia local y una sedación ligera. El riesgo de complicaciones es muy bajo, la agresión quirúrgica es mínima y habitualmente permite una movilización precoz. En muchos casos el paciente puede regresar a su domicilio el mismo día o al día siguiente del procedimiento.

La cuestión fundamental no es únicamente si existe una fractura vertebral, sino si esa fractura está condicionando una pérdida importante de calidad de vida que justifique una intervención destinada a acelerar la recuperación.

• Las fracturas vertebrales osteoporóticas no siempre son lesiones benignas. En algunos pacientes pueden marcar el inicio de una pérdida progresiva de movilidad, independencia y calidad de vida.
• El dolor es solo una parte del problema. La inmovilización prolongada, la pérdida de autonomía y el deterioro físico asociados a la fractura pueden tener consecuencias importantes, especialmente en personas de edad avanzada.
• No todas las fracturas vertebrales requieren una cifoplastia o una vertebroplastia. Muchas evolucionan favorablemente con tratamiento conservador.
• La principal dificultad consiste en identificar qué pacientes mejorarán de forma espontánea y cuáles desarrollarán dolor persistente, deformidad progresiva o una pérdida importante de calidad de vida.
• El tratamiento conservador también tiene limitaciones. El uso prolongado de analgésicos, la intolerancia al corsé y los periodos prolongados de inactividad pueden dificultar la recuperación.
• La decisión de realizar una cementación vertebral debe basarse en la situación clínica global del paciente y no únicamente en las pruebas de imagen.
• En pacientes adecuadamente seleccionados, la cifoplastia y la vertebroplastia pueden aliviar el dolor, facilitar una movilización precoz y acelerar la recuperación funcional.
• La cementación vertebral trata la fractura, pero no la osteoporosis. El diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis siguen siendo fundamentales para reducir el riesgo de nuevas fracturas.