Estenosis lumbar: cuando caminar deja de ser una actividad normal
Comprender las causas de la dificultad para caminar, las opciones de tratamiento y cuándo puede ser necesaria la cirugía.
Cuando el problema no es el dolor, sino dejar de caminar.
Hay pacientes que consultan porque les duele la espalda. Otros porque el dolor se irradia hacia una pierna. Sin embargo, existe un grupo muy numeroso cuya principal preocupación es otra muy distinta: cada vez caminan menos.
Al principio necesitan detenerse después de recorrer unos cientos de metros. Con el paso del tiempo las paradas son cada vez más frecuentes. Descansar unos minutos, sentarse en un banco o inclinarse hacia delante apoyándose sobre el carrito de la compra les permite continuar el camino, pero sólo de forma transitoria.
Poco a poco dejan de pasear, renuncian a viajar, abandonan el senderismo o el golf y comienzan a depender de otras personas para actividades que antes realizaban con absoluta normalidad.
Muchos pacientes interpretan esta pérdida de capacidad física como una consecuencia inevitable de la edad.
En muchas ocasiones no es así. Con frecuencia se trata de una enfermedad muy concreta: la estenosis lumbar, también denominada estenosis del canal vertebral o simplemente “canal lumbar estrecho”
La importancia de esta enfermedad no radica únicamente en el dolor. Su principal repercusión consiste en la pérdida progresiva de independencia y calidad de vida. Precisamente por ello constituye una de las causas más frecuentes de cirugía de columna en personas mayores.
La estenosis lumbar constituye una parte muy importante de mi actividad como cirujano de columna. La experiencia acumulada tras muchos años tratando esta enfermedad me ha enseñado que pequeñas diferencias en el diagnóstico o en la planificación quirúrgica pueden traducirse en resultados completamente distintos. Por ese motivo, intento estudiar cada caso de forma individual antes de recomendar una intervención.
¿Qué ocurre realmente dentro de la columna?
La estenosis lumbar no aparece de forma brusca. Es el resultado de un proceso degenerativo que evoluciona lentamente durante años.
Desde un punto de vista anatómico, la enfermedad es consecuencia de la suma de múltiples cambios relacionados con el envejecimiento de la columna. Ninguno de ellos suele ser suficiente por sí mismo, pero su combinación acaba reduciendo progresivamente el espacio disponible para las estructuras nerviosas.
Con el paso de los años, los discos intervertebrales pierden agua y elasticidad. Al disminuir su altura, las vértebras soportan las cargas de una forma diferente y las articulaciones posteriores comienzan a desarrollar artrosis. Al mismo tiempo, los ligamentos que forman parte del canal vertebral aumentan progresivamente de grosor.
Cada uno de estos cambios puede parecer poco importante por separado. Sin embargo, cuando se combinan, el espacio disponible para las raíces nerviosas va reduciéndose progresivamente.
Figura: Con el paso de los años, el disco pierde altura, las articulaciones desarrollan artrosis y el ligamento amarillo aumenta de grosor. La suma de estos cambios reduce progresivamente el espacio disponible para las raíces nerviosas y explica la aparición de los síntomas al caminar.
En algunos pacientes también aparece una espondilolistesis degenerativa, es decir, un pequeño desplazamiento entre dos vértebras favorecido por el desgaste de las articulaciones. Esta situación puede estrechar todavía más el canal y contribuir a la aparición de los síntomas.
El resultado final es sencillo de entender: los nervios disponen cada vez de menos espacio.
Ésta es la esencia de la estenosis lumbar.
¿Por qué cuesta tanto caminar?
Dolor y debilidad en las piernas al caminar.
El síntoma más característico de la estenosis lumbar no suele ser el dolor lumbar, aunque también es un síntoma frecuente.
Es la denominada claudicación neurógena.
Los pacientes describen una sensación de dolor, pesadez, debilidad o acorchamiento en una o ambas piernas que aparece al caminar y obliga a detenerse.
Una característica muy llamativa es que muchas personas pueden montar en bicicleta durante largos periodos y, sin embargo, apenas son capaces de caminar unos minutos.
La explicación es relativamente sencilla.
Cuando caminamos erguidos, la columna lumbar tiende a extenderse ligeramente y el canal vertebral se estrecha todavía un poco más. Al sentarnos o inclinarnos hacia delante ocurre lo contrario: el canal gana espacio y disminuye la compresión sobre los nervios.
Por eso muchos pacientes descubren que apoyarse sobre el carrito del supermercado les permite caminar mucho más.
Mucho más que un problema de dolor
Con frecuencia hablamos de la estenosis lumbar como una enfermedad que produce dolor en las piernas. En realidad, sus consecuencias van mucho más allá.
Cuando una persona deja de caminar, deja también de realizar ejercicio físico de manera espontánea. Aparece pérdida de masa muscular, disminuye la capacidad cardiovascular y aumenta la sensación de fragilidad. Actividades tan habituales como pasear, viajar, cuidar de los nietos o hacer la compra comienzan a convertirse en un esfuerzo.
La inmovilidad favorece un círculo vicioso: cuanto menos camina el paciente, peor condición física presenta y más difícil resulta recuperar posteriormente su autonomía.
Por este motivo, la estenosis lumbar comparte muchos aspectos con otros problemas propios del envejecimiento. En numerosos pacientes, el verdadero objetivo del tratamiento no consiste únicamente en aliviar el dolor, sino en preservar la independencia y evitar un deterioro funcional progresivo.
¿Siempre es necesario operar?
No. La mayoría de los pacientes inicia el tratamiento mediante medidas conservadoras.
El ejercicio adaptado, la fisioterapia, la pérdida de peso cuando es necesaria, determinados analgésicos o las infiltraciones epidurales pueden aliviar los síntomas y mejorar temporalmente la calidad de vida.
Sin embargo, conviene comprender cuál es el objetivo real de estos tratamientos. Los tratamientos conservadores pueden disminuir los síntomas y retrasar la necesidad de una intervención, pero no modifican de forma significativa el estrechamiento anatómico del canal vertebral.
Por este motivo, cuando la limitación para caminar es importante o los síntomas persisten a pesar de un tratamiento correctamente realizado, resulta razonable plantear una valoración quirúrgica.
La decisión nunca depende exclusivamente de una resonancia magnética. Se trata de la consecuencia lógica de una dolencia que ha venido a instalarse en la vida de una persona.
La cirugía no pretende mejorar una resonancia
Uno de los errores más frecuentes consiste en interpretar la resonancia magnética como la única guía para tomar decisiones.
Algunas personas presentan estenosis muy llamativas en las imágenes y apenas tienen síntomas.
Otras muestran hallazgos radiológicos aparentemente menos espectaculares y, sin embargo, son incapaces de caminar más de unos minutos.
Por este motivo, la indicación quirúrgica nunca depende exclusivamente de la resonancia.
La cirugía está dirigida a mejorar la función del paciente, no a embellecer una imagen radiológica.
La pregunta verdaderamente importante no es cuánto se ha estrechado el canal vertebral.
La pregunta importante es cuánto ha cambiado la vida de esa persona.
¿Cuáles son los objetivos de la cirugía?
La cirugía no puede «curar la artrosis».
Su objetivo principal consiste en descomprimir las estructuras nerviosas, es decir, crear de nuevo el espacio que los nervios necesitan para funcionar con normalidad.
La estenosis lumbar rara vez aparece en una columna completamente sana. Con frecuencia forma parte de un proceso degenerativo más amplio que incluye degeneración discal, artrosis facetaria, deformidades vertebrales o espondilolistesis degenerativa. Hay algunos paciente que nacen con un canal relativamente estrecho y en ellos la artrosis desencadena los síntomas más fácilmente por causas constitucionales.
La planificación quirúrgica no debe centrarse únicamente en el estrechamiento del canal, sino en comprender globalmente el funcionamiento mecánico de la columna.
La pregunta importante no es únicamente dónde están comprimidos los nervios. La pregunta verdaderamente importante es qué cirugía necesita ese paciente concreto para recuperar su capacidad funcional de la forma más segura y duradera posible.
No existe una única cirugía para la estenosis lumbar
La estenosis lumbar rara vez se presenta de la misma forma en dos pacientes. Algunos consultan porque el dolor les impide caminar. Otros apenas tienen dolor lumbar, pero han dejado de viajar, de pasear o de practicar actividades que formaban parte de su vida cotidiana. Comprender cómo limita la enfermedad a cada persona resulta mucho más importante que medir únicamente el diámetro del canal vertebral.
Con frecuencia se habla de la cirugía de la estenosis lumbar como si existiera un único procedimiento válido para todos los pacientes.
La realidad es muy diferente. Algunos pacientes presentan una compresión localizada en un único nivel vertebral y mantienen una columna razonablemente estable. En estos casos puede ser suficiente realizar una descompresión limitada mediante técnicas menos invasivas.
Otros pacientes presentan además una espondilolistesis degenerativa, una deformidad vertebral o una inestabilidad mecánica significativa. En estas situaciones la simple descompresión puede resultar insuficiente y suele ser necesario asociar una estabilización vertebral mediante tornillos e implantes.
Entre ambos extremos existe un amplio grupo de pacientes en los que las denominadas técnicas híbridas permiten combinar una descompresión abierta de las estructuras nerviosas con sistemas de estabilización percutánea y cirugía mínimamente invasiva.
En mi práctica clínica, la elección de la técnica nunca comienza preguntándome qué cirugía quiero realizar. Comienza intentando comprender qué necesita ese paciente concreto para recuperar su autonomía con la mayor seguridad posible.
Cirugía mínimamente invasiva para la estenosis de canal lumbar
La cirugía mínimamente invasiva ha ampliado las posibilidades de tratamiento de la estenosis del canal lumbar. En pacientes seleccionados, nos permite descomprimir las estructuras nerviosas mediante abordajes más limitados, procurando reducir la lesión de la musculatura y de los tejidos que rodean la columna.
No todas las estenosis necesitan la misma operación. En algunos pacientes es posible realizar una descompresión localizada mediante técnicas mínimamente invasivas. En otros, la existencia de una espondilolistesis, una deformidad degenerativa o una inestabilidad vertebral obliga a plantear una estrategia quirúrgica diferente.
La elección de la técnica depende de la localización y extensión de la estenosis, de la estabilidad de la columna y de las características de cada paciente.
¿Qué ventajas puede aportar la cirugía mínimamente invasiva?
Cuando está correctamente indicada, reduce la agresión sobre los tejidos, facilita la movilización más precoz y favorece la recuperación después de la intervención. Estos beneficios deben valorarse junto con la complejidad de la enfermedad y los objetivos de la cirugía.
En determinados casos también es posible combinar técnicas: realizar la descompresión necesaria y utilizar procedimientos mínimamente invasivos para colocar los sistemas de fijación vertebral cuando están indicados.
Durante los últimos años las técnicas mínimamente invasivas y sobre todo la «endoscopia» han despertado un enorme interés entre pacientes y cirujanos.
Sin embargo, conviene evitar simplificaciones excesivas. La mejor cirugía no es necesariamente la que utiliza la incisión más pequeña. Tampoco la que incorpora la tecnología más reciente.
La mejor cirugía es aquella que resuelve correctamente el problema concreto del paciente con la menor agresión posible y con las mayores garantías de éxito a largo plazo.
Existen estenosis que pueden tratarse mediante procedimientos limitados, incluidas técnicas endoscópicas en los casos indicados. Otras requieren descompresiones más amplias o reconstrucciones complejas. La elección depende de la anatomía, la estabilidad de la columna y las características de cada paciente.
Cuando existe una inestabilidad significativa, una espondilolistesis o una deformidad que condiciona la estrategia quirúrgica, puede ser necesario asociar una artrodesis. En estos casos, determinadas fases de la intervención pueden realizarse mediante técnicas mínimamente invasivas.
Presentar una única técnica como solución universal para todos los pacientes supone simplificar en exceso una enfermedad que, en realidad, es extraordinariamente variada.
Endoscopia y estenosis del canal lumbar
La endoscopia permite tratar determinadas estenosis del canal lumbar mediante incisiones muy pequeñas. En pacientes adecuadamente seleccionados, puede ofrecer buenos resultados y facilitar la recuperación.
Sin embargo, una incisión más pequeña no significa necesariamente una cirugía más segura ni una menor probabilidad de complicaciones. El riesgo de una intervención depende de múltiples factores, entre ellos la anatomía del paciente, la complejidad de la compresión nerviosa, la estabilidad de la columna y la capacidad de la técnica elegida para resolver el problema.
En algunas estenosis, la endoscopia permite realizar una descompresión suficiente. En otras, puede resultar en una actuación insuficiente o contraproducente. La extensión de la enfermedad, una inestabilidad vertebral, una espondilolistesis o una deformidad pueden hacer más apropiada otra estrategia quirúrgica.
Por eso, la elección de la técnica no debe basarse únicamente en el tamaño de la incisión, sino en una valoración individualizada que permita conseguir una descompresión eficaz, minimizar los riesgos y obtener un resultado duradero.
El objetivo no es realizar la incisión más pequeña posible, sino resolver correctamente el problema del paciente con la máxima seguridad y la menor agresión que permita su situación clínica.
¿Es necesario poner tornillos para operar una estenosis lumbar?
No todas las estenosis del canal lumbar necesitan una artrodesis. En muchos pacientes es posible liberar los nervios mediante una descompresión sin necesidad de fijar la columna vertebral.
Sin embargo, en otros casos, la artrodesis puede ser necesaria o recomendable por diferentes motivos.
En ocasiones, la propia descompresión puede comprometer la estabilidad de la columna. Cuando para liberar adecuadamente los nervios es necesario resecar una parte importante de las articulaciones facetarias, puede producirse una inestabilidad que haga aconsejable asociar una técnica quirúrgica de artrodesis.
En otros pacientes, la artrosis afecta a las articulaciones vertebrales y puede provocar un dolor importante relacionado con el movimiento, incluso cuando no existe una inestabilidad evidente, una espondilolistesis o una deformidad. En determinadas circunstancias, la artrodesis puede formar parte de la estrategia quirúrgica para tratar este problema.
Por tanto, la decisión de colocar tornillos no depende únicamente de la presencia de una vértebra desplazada o de una deformidad. También depende del origen del dolor, del estado de las articulaciones, de la estabilidad de la columna y de la descompresión necesaria para liberar los nervios.
El objetivo es elegir la intervención que permita tratar adecuadamente tanto la compresión neurológica como los problemas mecánicos de la columna, evitando una fijación innecesaria, pero también una descompresión que pueda comprometer la estabilidad o dejar sin tratar una causa relevante del dolor.
Para conocer con más detalle qué función cumplen los tornillos y en qué situaciones se recomienda una artrodesis, puedes consultar nuestra página sobre [artrodesis lumbar y el papel de los tornillos en la cirugía de columna].
¿Cuándo debe plantearse una valoración quirúrgica?
Aunque cada paciente requiere una evaluación individualizada, la valoración quirúrgica suele resultar razonable cuando aparecen algunas de las siguientes situaciones:
- La distancia que el paciente puede caminar disminuye progresivamente.
- Las paradas son cada vez más frecuentes.
- Se abandonan actividades importantes de la vida cotidiana.
- Los tratamientos conservadores dejan de proporcionar un alivio suficiente.
- La pérdida de autonomía afecta significativamente a la calidad de vida.
En estas circunstancias, la cirugía deja de ser una cuestión exclusivamente anatómica para convertirse en una herramienta destinada a preservar la independencia funcional. La pérdida de autonomía afecta significativamente a la calidad de vida. En estos casos, una segunda opinión especializada en cirugía de columna puede ayudar a determinar si la cirugía constituye realmente la mejor opción y cuál es la estrategia terapéutica más adecuada para cada paciente.
¿Existe una edad demasiado avanzada para la cirugía?
Ésta es una de las preguntas frecuentes en consulta. Muchas personas consideran que tienen demasiada edad para someterse a una intervención de columna.
Sin embargo, la edad cronológica es sólo uno de los factores que deben valorarse.
Con frecuencia es más importante conocer el grado de autonomía, la capacidad funcional previa, el estado general de salud y la presencia de enfermedades asociadas.
La pregunta adecuada no es cuántos años tiene el paciente. La pregunta adecuada es si existe una probabilidad razonable de mejorar su calidad de vida de forma segura.
Tecnología en el quirófano al servicio del paciente.
La cirugía de la estenosis lumbar ha cambiado de forma muy importante durante las últimas décadas.
En los casos en los que es necesario colocar implantes vertebrales, los sistemas de navegación quirúrgica, la asistencia robótica y la monitorización neurofisiológica permiten planificar y ejecutar la intervención con un elevado grado de precisión.
Estas herramientas no sustituyen la experiencia del cirujano ni modifican por sí mismas la indicación de una operación. Su función consiste en aumentar la precisión técnica cuando la complejidad del procedimiento lo requiere.
La tecnología es un medio. Nunca debe convertirse en el objetivo principal.
Ideas clave
- La estenosis lumbar es una de las causas más frecuentes de limitación para caminar en personas mayores.
- El síntoma más característico suele ser la dificultad progresiva para caminar, más que el dolor lumbar.
- Sentarse o inclinarse hacia delante suele aliviar temporalmente los síntomas.
- La resonancia magnética es importante, pero la decisión terapéutica depende fundamentalmente de cómo afecta la enfermedad a la vida del paciente.
- No todos los pacientes necesitan cirugía.
- No existe una única operación válida para todas las estenosis lumbares.
- La mejor técnica es aquella que resuelve el problema concreto del paciente con la menor agresión posible.
- El objetivo final del tratamiento consiste en preservar la movilidad, la independencia y la calidad de vida.