Pocas situaciones generan tanta frustración como seguir teniendo dolor después de una operación de columna.

La mayoría de los pacientes mejoran tras la cirugía, pero algunos continúan con síntomas o vuelven a desarrollarlos con el paso del tiempo. Cuando esto ocurre es normal sentir incertidumbre e incluso pensar que ya no existe solución. Sin embargo, esa conclusión suele ser prematura. La verdadera pregunta no es si la cirugía «ha fracasado». La pregunta importante es otra:

¿Por qué sigue teniendo dolor este paciente hoy?

Los pacientes previamente operados constituyen uno de los grupos más complejos dentro de la cirugía de columna. La dificultad no radica únicamente en la intervención previa, sino en comprender por qué persisten los síntomas y si existe una causa tratable.

Para quien lo vive, la situación suele ser especialmente frustrante. Después de afrontar una intervención quirúrgica, lo esperable es recuperar calidad de vida, no volver a convivir con el dolor. Afortunadamente, esto no significa que todo esté perdido. En muchos casos todavía es posible identificar la causa del problema y plantear un tratamiento que ayude a mejorar la situación.

El dolor persistente tras una cirugía lumbar no es un diagnóstico. Es un síntoma que obliga a buscar una explicación.

Tradicionalmente se ha utilizado el término Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) o «síndrome de cirugía lumbar fallida». Sin embargo, muchos especialistas consideramos que esta denominación es demasiado imprecisa, ya que agrupa situaciones muy diferentes y puede transmitir la idea equivocada de que la intervención se realizó de manera incorrecta. En realidad, cada caso requiere un análisis individualizado para comprender qué está ocurriendo.

Lo más importante no es determinar si una cirugía «ha fracasado», sino identificar la causa de los síntomas actuales y valorar si existe una alternativa de tratamiento eficaz.

¿Por qué sigo con dolor y la cirugía no ha funcionado? Posibles causas de dolor después de una operación de columna.

Cuando se reevalúa a un paciente previamente operado, el primer paso consiste en analizar si la cirugía inicial estaba correctamente indicada y si alcanzó los objetivos previstos. Después, la cuestión más importante es otra: identificar qué está produciendo los síntomas actuales.

En ocasiones el problema persiste porque la enfermedad era más compleja de lo que parecía inicialmente o porque ha evolucionado con el paso del tiempo. Las causas pueden ser muy variadas. En algunos pacientes reaparece una hernia discal; en otros existe una falta de consolidación de la artrodesis, un aflojamiento de los implantes, una nueva estenosis o la degeneración de niveles vecinos. También pueden existir problemas musculares, de la articulación sacroilíaca o incluso enfermedades ajenas a la columna que expliquen los síntomas, como problemas vasculares o de las caderas que han confundido al cirujano.

Estas son otras de las causas posibles y frecuentes:

• Malposición de tornillos e implantes, irritando estructuras nerviosas
• Inestabilidad vertebral (movilidad excesiva entre vértebras)
• Problemas relacionados con el equilibrio de la columna (el tronco se desplaza hacia adelante o hacia a un lado al estar de pie).
• Infecciones crónicas de la intervención
• Factores emocionales y psicológicos que pueden influir en la percepción del dolor, como ocurre en muchas otras enfermedades crónicas
• Fibrosis: Cicatriz que atrapa las raíces nerviosas

La fibrosis existe, pero muchas veces se convierte en una explicación demasiado fácil para un problema que merece estudiarse con mayor profundidad

En algunos pacientes se desarrolla una fibrosis epidural más extensa, puede adherirse a las raíces nerviosas y generar síntomas persistentes, aunque no siempre existe una correlación clara entre la cantidad de fibrosis observada en la resonancia y el dolor del paciente.

Sin embargo, la fibrosis epidural es sólo una de las muchas posibles causas y, además, no siempre explica los síntomas del paciente. Muchas personas presentan fibrosis en la resonancia y evolucionan perfectamente. Del mismo modo, otras continúan con dolor por causas completamente distintas. El diagnóstico nunca debe basarse únicamente en una imagen, sino en la correlación entre la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias. En muchos casos, detrás de este término de “fibrosis peridural” hay un diagnóstico incorrecto.

Uno de los errores más frecuentes en este campo es asumir que un nuevo dolor necesita automáticamente una nueva operación.

Un paciente puede no haber mejorado nunca desde la intervención porque la compresión nerviosa persiste. Otro puede haber estado perfectamente durante ocho años y consultar por una enfermedad completamente distinta en un nivel diferente. Ambos son pacientes operados con dolor pero seguramente padezcan enfermedades completamente distintas.

La experiencia demuestra que la indicación de una cirugía de revisión debe basarse en la identificación de una causa anatómica concreta y suficientemente clara, que explique los síntomas y que pueda corregirse razonablemente mediante una intervención. La mera presencia de dolor o los hallazgos inespecíficos en una resonancia no son suficientes para justificar una nueva cirugía.

La evaluación suele requerir:

• Revisión detallada de la historia clínica.
• Análisis de las intervenciones previas.
• Exploración neurológica completa.
• Estudio de las pruebas de imagen actuales.
• Comparación con resonancias y radiografías anteriores.
• Valoración de los objetivos y expectativas del paciente.

La cirugía de revisión (reintervención) constituye uno de los procedimientos más complejos dentro de la cirugía de columna.

Una reintervención no consiste simplemente en repetir una operación anterior. Cada cirugía modifica la anatomía de la columna y obliga a planificar cuidadosamente la estrategia quirúrgica, valorar los riesgos añadidos y definir con precisión qué objetivo se pretende conseguir.

Puede ser útil cuando existe una alteración estructural claramente identificable y existe una relación razonable entre esa alteración y los síntomas del paciente. Sin embargo, los resultados suelen ser menos predecibles que en una primera intervención, por lo que la indicación debe realizarse con una prudencia especial

Por este motivo, antes de plantear una nueva cirugía es fundamental comprender con precisión qué problema se intenta resolver y cuáles son las posibilidades reales de mejoría.

El primer objetivo es identificar el origen del dolor. Sólo después puede decidirse el tratamiento adecuado.

Muchos pacientes llegan pensando que únicamente existen dos opciones: volver a operarse con muchas incertidumbres  o aceptar con resignación la situación definitiva. A veces desgraciadamente la realidad es devastadora y llega de verdad a este límite. Sin embargo en muchos casos, establecer esta dicotomía tan simple, aparte de porque es muy duro para el paciente y para los familiares, puede esconder un error de interpretación, simplemente porque los asuntos complejos rara vez admiten respuestas simples. La toma de decisiones en cirugía de revisión exige estudiar la evolución del paciente, revisar toda la documentación disponible y analizar cuidadosamente las pruebas de imagen actuales.»

En algunos pacientes será necesaria una nueva cirugía, pero en muchos casos, la principal contribución de la consulta no consiste en indicar una nueva operación, sino en ayudar al paciente a comprender la causa de sus síntomas y establecer expectativas realistas sobre las distintas alternativas terapéuticas.

Es bueno que el caso se “reabra” con nuevas miradas independientes. Una segunda opinión no busca juzgar la cirugía realizada anteriormente. Con frecuencia, una revisión realizada por un especialista con experiencia en cirugía de revisión permite replantear el problema desde el principio y descubrir aspectos que habían pasado desapercibidos o que han cambiado con la evolución del paciente.

Los pacientes que han sido operados previamente suelen presentar situaciones especialmente complejas. Con frecuencia ya han recibido múltiples tratamientos y es habitual que existan dudas sobre la conveniencia de una nueva intervención.Una valoración independiente permite revisar el diagnóstico, analizar las pruebas de imagen con una perspectiva diferente y discutir las distintas opciones disponibles, tanto quirúrgicas como no quirúrgicas.

La cirugía de revisión probablemente representa una de las áreas más complejas de la cirugía de columna. Requiere experiencia, prudencia y, sobre todo, un diagnóstico preciso.

Cuando un paciente sigue teniendo dolor después de una operación, el objetivo no es encontrar rápidamente una nueva solución quirúrgica. El objetivo es comprender, con la mayor precisión posible, por qué ese dolor persiste. Sólo entonces puede plantearse el tratamiento que realmente se necesita

En ocasiones la mejor decisión será volver a intervenir. En otras, evitar una cirugía innecesaria. Ambas decisiones pueden ser igualmente acertadas si están basadas en un conocimiento profundo del problema.

• Cuando nunca mejoró tras la cirugía.
• Cuando reaparece la ciática después de un periodo de mejoría.
• Cuando aparecen nuevos síntomas neurológicos.
• Cuando se ha propuesto una nueva intervención y existen dudas razonables.
• Cuando se recibe una explicación insuficiente de la causa del dolor.

No existe una prueba que, por sí sola, explique por qué un paciente continúa con dolor.

La valoración suele construirse como un puzle.

Cada pieza aporta información.

• conocer exactamente qué síntomas tenía antes de la primera operación;
• revisar el informe quirúrgico;
• comparar las resonancias antiguas con las actuales;
• estudiar radiografías en carga y dinámicas;
• solicitar un TAC cuando es necesario valorar la consolidación de una artrodesis;
• analizar la exploración física.

Sólo integrando toda esa información puede establecerse un diagnóstico fiable