Cirugía de Columna en la Tercera edad

¿Tiene miedo a operarse en la columna por tener edad avanzada? Aspectos controvertidos sobre la indicación de cirugía de columna en pacientes mayores.

Desde hace ya algunos años los cirujanos de columna de grandes unidades quirúrgicas y hospitales prestigiosos de países desarrollados coincidimos en la apreciación de que el número y la complejidad de las cirugías que realizamos en nuestros quirófanos por problemas degenerativos lumbares en pacientes “mayores” o de la “tercera edad” están aumentando de un modo exponencial.

Los factores que presionan al alza las indicaciones actualmente son muy variados. Por supuesto un factor decisivo es el envejecimiento de la población, pero sobre todo la causa fundamental es la modificación de las expectativas de calidad de vida de los pacientes de edades avanzadas. Actualmente muchos pacientes jubilados e incluso muchos pacientes octogenarios no se resignan a pasar los últimos años de su vida con incapacidad, sufriendo y consumiendo analgésicos, como única alternativa médica posible.

Con la edad muchas personas en edad geriátrica sufren dolores por las consecuencias de haber acumulado artrosis, problemas degenerativos y osteoporosis en la columna vertebral. Muchos pacientes que acuden a la consulta ya han sufrido lumbalgias y crisis dolorosas, pero han ido aguantando y estos síntomas han podido ser asumidos de modo “admisible” o “tolerable”. Sin embargo, con frecuencia, al llegar a determinada edad el problema acumulado se desborda, la situación quiebra y el dolor deriva en la incapacidad.

Cuando un paciente de edad avanzada entra en la dinámica de “incapacidad” todos los aspectos de la vida cotidiana se precipitan. Precisamente en esta etapa de la vida resulta fundamental poder caminar, salir de casa y ser independiente para mantener la salud, para no depender de familiares y para poder realizar actividades básicas como salir a comprar o viajar. Esta reflexión supera las consideraciones relacionadas con el manejo del dolor. Mantener la capacidad funcional es fundamental para otros ámbitos de la salud, como el estado cardiovascular y el ámbito psicológico – emocional. Por estos motivos un paciente de edad avanzada, limitado por el dolor lumbar o de ciática puede entrar en una dinámica perversa de empeoramiento de salud entendido éste como concepto general.

Evidentemente las cirugías en la columna vertebral tienen mayor riesgo en los pacientes de mayor edad o con enfermedades y muchas veces los pacientes con edad tienen también enfermedades. En este contexto negativo, además, con la edad suelen aumentar los temores y las incertidumbres por miedo a las complicaciones. Por estas razones a muchos “mayores” se les excluye como potenciales pacientes quirúrgicos.
Sin embargo, también es verdad que despreciar la cirugía por tener una edad avanzada puede esconder un prejuicio. Cada caso, incluso los más dudosos, requiere de un análisis riguroso que a veces no se realiza y “decidir no considerar la cirugía” constituye sin lugar a duda un error frecuente que muchos pacientes, familiares e incluso médicos y profesionales de la salud suelen cometer.

En conclusión, “no hacer nada” con cierta frecuencia resulta más agresivo y con mayor riesgo para la salud que el tratamiento quirúrgico, y además condena al paciente a finalizar los últimos años de vida sin esperanza, con dolores intensos y con mala calidad de vida.

Cirugía Mínimamente Invasiva: Recursos actuales para reducir riesgos y complicaciones en las cirugías de columna de pacientes con edades avanzadas.

El desarrollo de técnicas mínimamente invasivas, en la mayor parte de especialidades quirúrgicas es una realidad de las últimas décadas. Los ejemplos más relevantes incluyen el abordaje laparoscópico de la vesícula biliar  y otras intervenciones abdominales  y  la artroscopia de rodilla y hombro.

Este cambio hacia tecnologías mínimamente invasivas o de acceso mínimo también ha tenido lugar en la última década en el ámbito de la Cirugía de la Columna Vertebral. Los principios y los objetivos de la cirugía no han cambiado pero sí las herramientas en quirófano. En los últimos años hemos incorporado en la actuación diaria en nuestros quirófanos diferentes técnicas mínimamente invasivas de la columna, tanto para la descompresión de las raíces nerviosas comprimidas como para la fusión. La mayor parte de las compañías de implantes han desarrollado separadores que permiten la descompresión utilizando microscopio o gafas de aumento, mediante pequeñas incisiones o endoscopia. También han desarrollado implantes (tornillos pediculares y dispositivos intersomáticos) que son aplicables con pequeñas incisiones y con la ayuda de navegadores y robots. Estas técnicas tienen la ventaja de disminuir la agresividad en los tejidos, disminuir el sangrado quirúrgico, disminuir el dolor postoperatorio y facilitar el alta precoz. Además, dependiendo de la cantidad de niveles involucrados, estas técnicas, evitan que la desinserción y retracción de la musculatura paraspinal profunda pueda causar denervación muscular, evitando dolores postquirúrgicos. La incorporación de la navegación en la inserción de implantes aumenta la seguridad de la cirugía de modo determinante. Estas técnicas mínimamente invasivas, junto con la cementación vertebral son especialmente útiles en pacientes vulnerables y actualmente nos permiten operar “con seguridad” a muchos pacientes de edades avanzadas, que hace pocos años descartábamos en los quirófanos, por temor a las complicaciones.

La cirugía de columna en la tercera edad: el concepto de “fragilidad” y las cualidades del cirujano para la toma de decisiones.

El término Fragilidad” es un término muy inespecífico y se puede definir como la medida del estado de salud, condicionado por múltiples causas, enfermedades y factores que determinan la fortaleza y resistencia de las capacidades fisiológicas.

Si uno realiza una búsqueda en Pubmed de la palabra “Frailty” encontramos que hasta hace 10 años aproximadamente, en los ámbitos médicos internacionales nadie consideraba la fragilidad de un modo objetivo.

El término “fragilidad” es muy adaptable a la medicina del siglo XXI porque actualmente para muchos profesionales de la Medicina resulta muy importante evaluar el riesgo e idoneidad para aplicar tratamientos en paciente vulnerables. Como ejemplos evidentes podemos pensar por ejemplo en tratamientos oncológicos, trasplantes o cirugía cardiaca en pacientes ancianos con enfermedades.

Para un cirujano el término fragilidad es una medida de la reserva fisiológica para recuperarse de una agresión, en concreto: una intervención quirúrgica.

Para decidir si merece la pena o no practicar una intervención quirúrgica en la columna vertebral a un paciente vulnerable el cirujano tiene que hacer un ejercicio de equilibrio intelectual. Por un lado resulta fundamental para el cirujano “medir el riesgo” detectando en sus pacientes antes de la cirugía las enfermedades y los factores médicos relacionados con las complicaciones o con los malos resultados. Por otro lado el cirujano debe saber medir la “agresividad” de la técnica quirúrgica que va  a ejercer durante la operación.

Una  cirugía técnicamente bien ejecutada que aborde de una manera integral todos los problemas puede ser muy negativa si es demasiado agresiva, en pacientes ancianos o con enfermedades.

De modo similar, las Unidades del Dolor atienden frecuentemente a pacientes con malos resultados y complicaciones irreversibles por haber sido operados de modo insuficiente con objetivos “limitados”, generalmente con cirugías mínimamente invasivas, dirigidas a una pequeña parte de un problema complejo. Desgraciadamente en algunas páginas web encontramos también cirujanos que “venden” la cirugía mínimamente invasiva de la columna, aplicando mensajes “comerciales”, destinados a captar “pacientes temerosos”, de un modo superficial o espurio.

En resumen, en pacientes frágiles y de edades avanzadas, no resulta fácil la toma de decisiones para una eventual intervención quirúrgica porque el cirujano puede equivocarse “por exceso” o “por defecto”.

Resulta fundamental que el cirujano tenga diferentes cualidades. Debe tener mucha experiencia, debe dominar diferentes técnicas quirúrgicas (las más invasivas y las menos invasivas), preferiblemente debe disponer de tecnología en el quirófano y sobre todo lo anterior debe tener “sentido común”.