Dr. Javier Cobo Soriano
Cirugía de Columna Vertebral
Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital Ruber Internacional

Doctor, mi padre tiene 86 años… ¿no es demasiado mayor para operarse?»

Es probablemente una de las preguntas que escucho con más frecuencia en la consulta. Casi nunca es el propio paciente quien la formula. Habitualmente son sus hijos o su pareja quienes llegan preocupados porque, después de consultar a varios médicos o buscar información en Internet, han terminado convencidos de que la edad descarta cualquier tratamiento quirúrgico.

 Muchas familias asocian la cirugía de columna en personas mayores con un riesgo excesivo y, por ese motivo consideran que la edad constituye por sí sola una contraindicación para cualquier intervención.

Sin embargo, la realidad clínica es bastante más compleja. No todos los pacientes de la misma edad presentan el mismo riesgo.

La edad influye en el riesgo quirúrgico, pero rara vez es el factor que decide si un paciente debe operarse o no.

La verdadera pregunta no es cuántos años tiene una persona. La pregunta importante es otra: ¿Existe una posibilidad razonable de mejorar su calidad de vida, aliviar el sufrimiento y preservar su autonomía?

En los últimos veinte años hemos observado un incremento constante del número de personas mayores que consultan por enfermedades degenerativas de la columna vertebral.

Este cambio tiene varias explicaciones.

La primera es evidente: vivimos más años.

Pero existe una segunda razón, probablemente más importante:Las personas mayores de hoy desean mantener una vida activa durante más tiempo.

Muchos pacientes de 80 o incluso 90 años quieren seguir:

• caminando diariamente; 
• viajando; 
• realizando actividad física moderada; 
• disfrutando de su familia; 
• conservando su independencia. 

Hace algunas décadas muchos aceptaban el dolor y la incapacidad como una consecuencia inevitable del envejecimiento. Hoy las expectativas son diferentes. La mayoría de los pacientes octogenarios ya no se resignan ni aceptan como inevitable vivir los últimos años de su vida limitados por el dolor, inmovilizados, sufriendo o dependiendo permanentemente de medicamentos analgésicos.

Y, desde mi punto de vista, esta evolución resulta muy positiva. El objetivo de la medicina moderna no consiste únicamente en aumentar la esperanza de vida. Consiste sobre todo en mantener una vida de calidad.

Con el paso de los años es frecuente que aparezcan cambios degenerativos en la columna vertebral relacionados con la artrosis, el desgaste de los discos intervertebrales o la osteoporosis.

Muchos pacientes conviven durante años con molestias o con dolores más o menos tolerables. Sin embargo, a determinada edad llega un momento en que esta situación acumulativa puede derivar en un estado precario de sufrimiento, incertidumbre e incapacidad

Los síntomas pueden ser muy diferentes:

• Dolor lumbar o dorsal relacionado con los movimientos;
• Dolor cervical persistente;
• Ciática (dolor nervioso que discurre por la pierna);
• Pérdida de altura y encorvamiento de la columna;
• Dificultad para caminar distancias cortas;
•  Necesidad de detenerse constantemente por dolor lumbar y/o debilidad en las piernas;
• Dificultad para mantenerse erguido cuando uno se pone de pie;
• Pérdida progresiva de la autonomía;
• Dependencia creciente de familiares.

Hay un momento de la consulta que suele repetirse con frecuencia. Cuando pregunto al paciente qué es lo que más le preocupa, rara vez responde «el dolor». Las respuestas apuntan a un problema mucho más complejo, que afecta también al estado de ánimo, a la intimidad y a la autoestima. 

«Doctor, lo que más miedo me da es dejar de caminar.»

Otras veces quien responde es un hijo o el cónyuge:

«Hace un año viajábamos juntos. Ahora necesita ayuda incluso para salir de casa.»

Para muchos pacientes lo verdaderamente preocupante, con frecuencia es perder la independencia y necesitar el cuidado de familiares sacrificados y cuidadores.

A veces pregunto al paciente cuál era su vida hace dos años. La respuesta suele ser muy distinta de la actual: caminaba varios kilómetros, viajaba, salía con sus amigos, jugaba con sus nietos, etc.

La enfermedad no sólo produce dolor. También puede ir reduciendo el mundo en el que vive el paciente.

Cuando un paciente deja de caminar, el problema ya no afecta únicamente a la columna; comienza a afectar a toda su vida.

Poder salir de casa, hacer pequeñas compras, viajar o relacionarse con otras personas tiene consecuencias positivas que van mucho más allá del alivio del dolor.

Mantener la movilidad sin duda ayuda a preservar:

• La salud cardiovascular;
• La masa muscular;
• El equilibrio;
• La autonomía personal;
• El bienestar emocional;
• La vida social.

Por el contrario, un paciente cuya movilidad está limitada por el dolor puede iniciar una dinámica perversa y progresiva de “empeoramiento rápido de la salud” por el deterioro físico y psicológico.

En mi consulta veo con frecuencia pacientes que llegan convencidos de que su edad descarta cualquier tratamiento quirúrgico. En realidad, esa conclusión muchas veces es un “prejuicio” porque suele haberse tomado antes de realizar una valoración completa del problema.

En realidad, la respuesta a esta pregunta es SÍ, pero necesita una explicación.

A medida que aumenta la edad aparecen con mayor frecuencia enfermedades cardiovasculares, respiratorias o metabólicas que pueden incrementar el riesgo de cualquier intervención quirúrgica. Este hecho es indiscutible.

Sin embargo, también es cierto que existe un error muy frecuente: pensar que una persona no puede operarse únicamente porque tiene muchos años.

Ese planteamiento simplifica un problema mucho más complejo. En la práctica clínica encontramos con frecuencia pacientes octogenarios con un excelente estado funcional y otros considerablemente más jóvenes con enfermedades que hacen desaconsejable una cirugía.

Por este motivo, la edad cronológica nunca debería ser el criterio para tomar una decisión. Cada caso debe analizarse de forma individualizada.

Dos pacientes de 85 años pueden tener riesgos quirúrgicos completamente diferentes.

¿Qué es la fragilidad y por qué importa más que la edad?

La edad cronológica no refleja el verdadero estado de salud de una persona.

Durante los últimos años ha aparecido un concepto que ha cambiado profundamente la forma de valorar a los pacientes mayores antes de una intervención quirúrgica: la fragilidad.

La fragilidad puede entenderse como la capacidad del organismo para afrontar una enfermedad, una agresión o una intervención quirúrgica.

Para valorar esa fragilidad analizamos numerosos factores:

• estado general de salud; 
• enfermedades asociadas; 
• capacidad para caminar; 
• autonomía en las actividades cotidianas; 
• reserva fisiológica; 
• estado nutricional; 
• medicación habitual. 

Este análisis proporciona mucha más información que la edad por sí sola.

De hecho, en muchas ocasiones explica por qué dos pacientes aparentemente similares pueden presentar riesgos y pronósticos completamente distintos

Esta cuestión suele sorprender a muchos pacientes.

La respuesta es sí.

En determinadas circunstancias, no realizar ningún tratamiento puede tener consecuencias más perjudiciales que asumir los riesgos de una intervención.

Un paciente que apenas puede caminar por una estenosis lumbar severa, que vive con dolor intenso o que pierde progresivamente su autonomía suele experimentar un deterioro global de su salud, en una etapa en la que ya las “capacidades físicas y emocionales” están disminuidas.

Cuando una persona apenas puede caminar por ejemplo por una estenosis lumbar severa o una fractura vertebral osteoporótica, vive con dolor intenso o pierde progresivamente la autonomía, la falta de tratamiento también tiene consecuencias determinantes:

• No caminar significa perder masa muscular;
• Aumenta el riesgo de caídas;
• Empeoran muchas enfermedades;
• Se pierde independencia;
• Se necesitan fármacos analgésicos con efectos secundarios.

Por ello, la decisión no consiste simplemente en comparar una operación con la ausencia de cirugía.

En realidad, debemos comparar dos riesgos diferentes:

• el riesgo de intervenir; 
• el riesgo de permitir que la pérdida de la salud continúe avanzando. 

Por ello, tener una opción quirúrgica es una buena noticia y a menudo, la decisión incorrecta consiste en evitar, sin más, la cirugía.

En muchas ocasiones, la opción más arriesgada es precisamente no hacer nada.

¿Cuáles son las ventajas para los pacientes mayores?

Uno de los avances más importantes de las últimas décadas ha sido el desarrollo de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas.

La cirugía mínimamente invasiva no pretende hacer operaciones más pequeñas. Pretende producir la menor agresión posible para alcanzar el mismo objetivo terapéutico.

Actualmente disponemos de procedimientos que permiten realizar numerosas intervenciones utilizando: 

• Incisiones más pequeñas; 
• Magnificación óptica; 
• Navegación quirúrgica; 
• Cirugía asistida por tecnología robótica; 
• Técnicas endoscópicas en casos seleccionados. 

La cirugía mínimamente invasiva tiene muchos beneficios en pacientes mayores:

• Menor agresión sobre los tejidos;
• Menor sangrado; 
• Menor dolor postoperatorio; 
• Recuperación más rápida; 
• Movilización precoz; 
• Reducción de la estancia hospitalaria. 

Conviene recordar, sin embargo, una idea importante:

La cirugía mínimamente invasiva no constituye un fin en sí misma.

Es una herramienta. Y, como cualquier herramienta debe utilizarse cuando realmente aporta beneficios al paciente.

Además, actualmente utilizamos en el quirófano sistemas modernos de navegación para la colocación de implantes sobre imágenes de TAC intraoperatorio o mediante robótica. Estas técnicas nos han permitido disminuir radicalmente las complicaciones y también minimizar la agresión quirúrgica. 

Gracias a estos avances, hoy es posible tratar con seguridad a pacientes que hace algunos años se habrían considerado inoperables.

Con frecuencia se identifica la experiencia quirúrgica con la capacidad para realizar intervenciones técnicamente complejas y por supuesto que este conocimiento acumulado del cirujano es fundamental.

Sin embargo, existe otro aspecto igual de importante.: saber cuándo una operación puede aportar un beneficio real y cuándo no.

¿Cómo decide un cirujano si merece la pena operar y qué técnica utilizar?

La toma de decisiones en pacientes mayores requiere de un delicado equilibrio.

Por una parte, es imprescindible evaluar cuidadosamente los riesgos. Por otra, hay que valorar el posible beneficio que puede obtener el paciente.

El cirujano debe analizar:

• El diagnóstico exacto.
• La gravedad de los síntomas.
• El impacto sobre la calidad de vida.
• El grado de fragilidad.
• Las enfermedades asociadas.
• Las expectativas del paciente.
• Los problemas concretos de cada nivel vertebral (pruebas de imagen, resonancias, radiografías, etc).
• La agresividad de la técnica que se plantea realizar.

En cirugía de columna es posible equivocarse por exceso y también por defecto.

Una intervención bien intencionada pero excesivamente agresiva puede resultar perjudicial en un paciente frágil.

Del mismo modo, una cirugía insuficiente, que no resuelva el problema principal también puede conducir a malos resultados.

Casi siempre, en la consulta, los pacientes o los familiares hacen esta pregunta. 

“Entonces… doctor, usted me operaría si fuera su madre o su padre?

Mi respuesta nunca depende únicamente de una resonancia ni de la edad que figura en el documento de identidad.

Depende de la persona que tengo delante, de su estado de salud, de lo que ha perdido, de lo que todavía puede recuperar y  de si la cirugía ofrece una posibilidad razonable de devolverle autonomía y calidad de vida.

• La edad abre la historia clínica, pero nunca debería cerrarla.
• La verdadera pregunta es: ¿tiene la intervención posibilidades razonables de mejorar la calidad de vida, preservar la independencia y aliviar una situación de sufrimiento o incapacidad de mi paciente?Para responder correctamente a esa pregunta es necesario valorar de forma individual aspectos como la fragilidad, las enfermedades asociadas, los riesgos quirúrgicos y los beneficios esperables.
• En mi experiencia, una parte importante de los pacientes mayores puede beneficiarse de una cirugía cuando la indicación es correcta, la técnica está adecuadamente seleccionada y la decisión se toma con prudencia, experiencia y sentido común.
• La decisión de operar no comienza en el quirófano. Comienza mucho antes, cuando el cirujano valora cuidadosamente si esa intervención puede mejorar la vida de esa persona concreta. En la consulta y después de conocer al paciente, frente al ordenador, estudiando cuidadosamente las pruebas de imagen (resonancia, tac, rx), valorando con sentido común los pros y contras de cada actuación y analizando con equilibrio qué tratamiento ofrece el mejor equilibrio entre riesgos y beneficios.
• Cuando la indicación es correcta y la decisión se toma con prudencia, experiencia y equilibrio, la cirugía puede ofrecer algo que, en muchas ocasiones, resulta mucho más importante que corregir una lesión anatómica: recuperar la posibilidad de seguir viviendo con independencia.

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