Dr Javier Cobo Soriano
Cirugía de Columna Vertebral
Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Hospital Ruber Internacional

En muchos casos se genera una auténtica espiral descendente. El dolor reduce la actividad física, la inmovilidad favorece una mayor pérdida de masa ósea y esta situación aumenta el riesgo de nuevas fracturas.

Durante años se ha considerado que las fracturas vertebrales osteoporóticas eran lesiones relativamente benignas porque muchas terminan consolidando espontáneamente. Sin embargo, centrar  el tratamiento en esperar expectantes a que la fractura consolide es un error bastante frecuente que siguen cometiendo diferentes médicos y profesionales sanitarios. 

Uno de los aspectos más llamativos de estas fracturas es la enorme variabilidad que existe en las recomendaciones terapéuticas. Un mismo paciente puede ser valorado por distintos profesionales:

• Médicos de Atención Primaria.
• Reumatólogos.
• Médicos rehabilitadores.
• Traumatólogos.
• Neurocirujanos.
• Radiólogos intervencionistas.
• Unidades del Dolor.
• Fisioterapeutas.

Cada especialidad suele contemplar el problema desde perspectivas diferentes. Como consecuencia, pacientes con fracturas muy similares pueden recibir tratamientos completamente distintos. 

Esto no significa necesariamente que unos tengan razón y otros se equivoquen. En realidad, pone de manifiesto la complejidad del problema y la ausencia de soluciones universales.

La verdadera discusión no consiste en decidir si una cifoplastia funciona o no funciona. Es evidente que la cementación vertebral soluciona el dolor del paciente de modo radical, habitualmente. La verdadera controversia consiste en determinar qué fracturas van a evolucionar favorablemente por sí solas y cuáles acabarán provocando dolor persistente, deformidad o pérdida de independencia.

También muchas veces el paciente o sus familiares preguntan si «compensa» esperar durante semanas a que el dolor vaya cediendo, teniendo al paciente con un corsé, consumiendo fármacos analgésicos y limitado en la movilidad.

Cuanto más anciano y más enfermedades tiene un paciente probablemente más beneficioso es el tratamiento de cementación vertebral. 

Por otro lado, los antiinflamatorios tampoco están exentos de problemas, especialmente a nivel digestivo, renal y cardiovascular.

El resultado es que muchos pacientes permanecen infra tratados debido al temor a los efectos secundarios, mientras que otros desarrollan complicaciones derivadas de la propia medicación.

Los corsés continúan utilizándose de forma habitual en numerosos centros.

La lógica parece sencilla: si una vértebra está fracturada, inmovilizar la columna debería reducir el dolor y favorecer la consolidación.

Sin embargo, la realidad es más compleja.

Muchos pacientes los toleran mal y describen:

• Incomodidad.
• Sensación de opresión.
• Dificultad para respirar profundamente.
• Limitación de movimientos.
• Debilidad muscular.

Además, la evidencia científica sobre su eficacia continúa siendo limitada y controvertida. En realidad, no sirven para prevenir las complicaciones como que el colapso vertebral progrese, la vértebra pierda altura y el segmento vertebral se cifose. 

En mi opinión, la utilización de corsés se ha convertido casi en una tradición terapéutica. Sin embargo, pocas veces nos preguntamos si el beneficio potencial compensa la incomodidad que generan en muchos pacientes que ya están sufriendo dolor y limitaciones funcionales importantes.

Aunque el reposo relativo puede ser útil en los primeros días, la inmovilización prolongada rara vez representa una buena noticia para una persona mayor.

Con frecuencia ocurre algo paradójico: el paciente descubre que el único lugar donde el dolor disminuye claramente es la cama y termina reduciendo progresivamente su actividad. Aunque ningún médico recomiende permanecer horas en la cama muchos ancianos y pacientes con fracturas permaneces sedentarios en sillones o en la cama para aliviar el dolor. Evidentemente existen repercusiones muy importantes, especialmente si este tratamiento se prolonga varias semanas: 

• Pérdida de masa muscular.
• Deterioro funcional.
• Dependencia.
• Aislamiento.
• Menor movilidad general.

En ese momento, el problema ya no es únicamente la fractura: es la aceleración de los procesos de envejecimiento y pérdida de capacidades. 

Este es, probablemente, el aspecto más importante de toda la enfermedad.

Cuando una fractura aparece, existen muchas preguntas sin respuesta:

• ¿Cuánto durará el dolor?
• ¿Será suficiente el tratamiento conservador?
• ¿La vértebra seguirá colapsándose?
• ¿Podrá el paciente mantener su independencia?
• ¿Quedarán secuelas permanentes?

En alguna ocasión he comentado a algunos de mis pacientes que sufrir una fractura vertebral osteoporótica se parece, en cierto modo, a participar en un juego de azar. La mayor parte de las fracturas tienen una evolución razonablemente favorable, finalmente.

Sin embargo, dos pacientes con fracturas aparentemente similares pueden seguir trayectorias completamente distintas. La mayor parte suele mejorar progresivamente en pocas semanas. Pero no pocos continúan meses con dolor, necesidad de analgésicos, dificultad para caminar o desarrollan pérdida de altura considerable o una deformidad de la columna.

En realidad, en muchos casos, ningún médico puede predecir cuál será la evolución individual de cada paciente. Por eso considero que el seguimiento clínico y radiológico durante las primeras semanas es tan importante como la decisión del tratamiento inicial, especialmente si la fractura no va a ser cementada

Cuando hablamos de complicaciones solemos pensar en los tratamientos, pero también debemos recordar que la propia fractura puede generar problemas relevantes.

Dolor persistente

Aunque muchas fracturas consolidan satisfactoriamente, algunas continúan produciendo dolor durante meses.

Colapso vertebral progresivo y defecto de consolidación

No es verdad que todas las fracturas consoliden en unas pocas semanas. De hecho, muchas no lo hacen. La vértebra puede seguir perdiendo altura con el paso del tiempo y la vértebra fracturada puede seguir con edema en la RM, sin consolidar tras varios meses de espera. A veces realizamos cementación en vértebras de pacientes doloridos, que se fracturaron hace muchos meses  y que nunca tuvieron la capacidad biológica para generar una consolidación efectiva debido a la osteoporosis. 

Alteración de la alineación de la columna

La pérdida progresiva de altura vertebral puede aumentar la cifosis, y modificar el equilibrio global del tronco hacia adelante, produciendo una deformidad definitiva e intratables con cirugías extensas.

Los cirujanos de columna sabemos las dificultades técnicas para corregir estas deformidades mediante cirugías agresivas con osteotomías vertebrales correctoras y tornillos cementados, en pacientes osteoporóticos y frágiles . Estos casos son desgraciadamente bastante frecuentes en nuestras consultas y muchos casos podrían haberse evitado mediante una cifoplastia en el periodo inicial. 

Pérdida de independencia

En pacientes frágiles, la fractura puede marcar un antes y un después en su capacidad para desarrollar actividades cotidianas.

Existe una idea fundamental que conviene recordar: tratar una fractura vertebral y tratar la osteoporosis no son la misma cosa.

La cementación vertebral estabiliza la vértebra fracturada, reduce el dolor y facilita una recuperación más rápida. Sin embargo, no modifica la calidad del hueso ni evita por sí sola que aparezcan nuevas fracturas.

Por este motivo, toda fractura vertebral osteoporótica debe ser una oportunidad para estudiar la causa de la pérdida de masa ósea e iniciar, cuando esté indicado, un tratamiento específico para la osteoporosis.

Afortunadamente, en los últimos años han aparecido fármacos muy eficaces que reducen de forma significativa el riesgo de nuevas fracturas. Algunos frenan la pérdida de hueso y otros incluso estimulan la formación de hueso nuevo, ofreciendo opciones muy eficaces incluso en pacientes con osteoporosis grave.

En mi opinión, el mejor tratamiento consiste en abordar ambos problemas de forma paralela: estabilizar la fractura responsable del dolor y tratar la osteoporosis para reducir el riesgo de nuevas fracturas en el futuro.

La cementación vertebral mediante vertebroplastia o cifoplastia nació precisamente como respuesta a algunos de los problemas descritos anteriormente.

Su objetivo no es tratar todas las fracturas ni sustituir al tratamiento conservador.

Su principal finalidad es estabilizar determinadas fracturas dolorosas que están condicionando una limitación importante en la vida del paciente.

La cementación vertebral es un procedimiento mínimamente invasivo en el que se introduce un cemento médico especial en el interior de la vértebra fracturada, que actúa como pegamento que se endurece una vez aplicado en el interior de la vértebra fracturada.

Los objetivos son:

• Estabilizar la fractura.
• Reducir el dolor.
• Favorecer una movilización precoz.
• Disminuir la necesidad de analgésicos.
• Evitar las consecuencias derivadas de la inmovilización prolongada.

La cementación vertebral no trata la osteoporosis. Lo que trata es una fractura concreta y sus consecuencias clínicas.

¿Cuándo está indicada una cementación vertebral?

Probablemente esta sea la pregunta más importante de todas y, al mismo tiempo, una de las más difíciles de responder.

No existe una única radiografía, una resonancia magnética o una prueba que indique de forma automática que una fractura debe cementarse. La decisión depende de la combinación de varios factores y de la situación concreta de cada paciente. En mi opinión, el principal criterio no es únicamente cómo se ve la vértebra, sino cómo está viviendo el paciente esa fractura.

No todas las fracturas necesitan ser cementadas. Muchas evolucionan favorablemente con tratamiento conservador, permitiendo recuperar la actividad de forma progresiva sin necesidad de realizar ningún procedimiento.

La dificultad consiste precisamente en identificar qué pacientes mejorarán espontáneamente y cuáles pasarán semanas o meses sufriendo dolor intenso, inmovilización y pérdida de calidad de vida. Hoy por hoy, ningún médico puede predecirlo con absoluta certeza.

Por este motivo considero que la indicación de una vertebroplastia o una cifoplastia no debería basarse únicamente en las imágenes de la resonancia o en el tiempo transcurrido desde la fractura, sino en una valoración global del paciente: intensidad del dolor, capacidad para caminar, grado de independencia previo, enfermedades asociadas, evolución clínica y expectativas funcionales.

En definitiva, la cementación vertebral no debe entenderse como el tratamiento de todas las fracturas osteoporóticas, pero tampoco como un procedimiento reservado únicamente para situaciones extremas. Utilizada en el paciente adecuado y en el momento oportuno, puede cambiar de forma muy significativa la evolución de una fractura vertebral dolorosa.

Generalmente puede plantearse una cementación vertebral cuando existe una fractura osteoporótica reciente confirmada mediante resonancia magnética, el dolor es intenso y limita de forma importante la movilidad, y el tratamiento conservador no consigue un alivio suficiente o resulta difícil de mantener por los efectos secundarios de los analgésicos.

También puede ser una opción especialmente interesante en pacientes de edad avanzada o con múltiples enfermedades asociadas. En estas personas, permanecer varias semanas prácticamente inmovilizadas puede tener consecuencias mucho más graves que la propia fractura: pérdida de masa muscular, deterioro funcional, infecciones respiratorias, trombosis, nuevas caídas o pérdida definitiva de la independencia.

Otro grupo de pacientes que merece una valoración individualizada son aquellos cuya fractura continúa evolucionando. En ocasiones, las radiografías muestran un colapso progresivo de la vértebra, la resonancia sigue demostrando edema óseo meses después de la lesión o aparece una deformidad creciente de la columna. En estas situaciones, la cementación debe realizarse incluso semanas o meses después del episodio inicial si la fractura continúa siendo la responsable del dolor.

En estas pacientes resulta difícil justificar varias semanas de dolor, corsé, analgésicos y limitación funcional cuando existe un procedimiento mínimamente invasivo capaz de estabilizar la fractura y permitir una recuperación mucho más rápida.

La cementación vertebral suele realizarse mediante una pequeña incisión, con anestesia local y sedación, y permite en la mayoría de los casos una movilización inmediata. Además de aliviar el dolor, puede evitar la utilización prolongada de corsés y disminuir el riesgo de que la vértebra continúe colapsándose y aparezca una deformidad cifótica.

Naturalmente, estas pacientes deben ser estudiadas y recibir un tratamiento adecuado para la osteoporosis. Sin embargo, conviene recordar que tratar la osteoporosis no equivale a tratar la fractura ya producida. Los medicamentos mejoran la calidad del hueso y reducen el riesgo de futuras fracturas, pero no estabilizan de forma inmediata una vértebra ya fracturada ni eliminan el dolor que esta provoca.

«Con frecuencia hablamos de mujeres que trabajan, cuidan de sus hijos o de sus padres mayores, practican deporte y tienen planificados viajes o vacaciones. Para ellas, perder dos meses de autonomía puede tener un impacto mucho mayor que el que tradicionalmente se atribuye a una fractura vertebral.»

Cuando un paciente oye por primera vez la palabra cifoplastia suele pensar en una operación importante de columna. La realidad es muy diferente.

La cementación vertebral es uno de los procedimientos menos invasivos que realizamos en cirugía de columna. Habitualmente se lleva a cabo a través de una o dos pequeñas punciones en la piel, sin necesidad de realizar grandes incisiones ni de separar la musculatura de la espalda. Bajo control radiológico continuo, se introduce un pequeño instrumento en el interior de la vértebra fracturada para estabilizarla mediante un cemento específicamente diseñado para este tipo de procedimientos.

Dependiendo de las características del paciente y del número de vértebras que sea necesario tratar, la intervención puede realizarse con anestesia local y sedación o con anestesia general. En la mayoría de los casos la duración del procedimiento es inferior a una hora.

Una de las preguntas más frecuentes es cuánto tiempo será necesario permanecer ingresado. Habitualmente el ingreso dura entre unas horas y un día. Tras la intervención el paciente comienza a caminar muy pronto y, si la evolución es la esperada, puede regresar a su domicilio al día siguiente. En algunos casos seleccionados incluso puede realizarse de forma ambulatoria.

Otra preocupación habitual es la recuperación. A diferencia de otras cirugías de columna, la finalidad de la cementación vertebral es precisamente favorecer una movilización precoz. La mayoría de los pacientes experimenta una mejoría importante del dolor en las primeras horas o días, lo que permite reducir progresivamente la utilización de analgésicos y evitar largos periodos de reposo o el uso continuado de corsés.

Naturalmente, cada paciente evoluciona de forma diferente y no todas las fracturas responden exactamente igual. La cementación vertebral no devuelve la vértebra a su estado original ni hace desaparecer todos los síntomas de manera inmediata. Sin embargo, cuando la indicación es correcta, el objetivo es muy claro: recuperar cuanto antes la autonomía, disminuir el dolor y permitir que el paciente vuelva a su vida habitual con la mayor rapidez posible.

Quizá ese sea el aspecto más importante de todo el procedimiento. La cifoplastia no pretende únicamente tratar una vértebra. Pretende evitar que una fractura vertebral condicione durante semanas o meses la vida de una persona.