Hay pacientes que llevan meses o incluso años tratando su dolor de espalda.
Han probado medicación, fisioterapia, infiltraciones, tratamientos intervencionistas u otras técnicas para controlar el dolor. Algunos consiguen una mejoría importante. Otros mejoran durante unas semanas o unos meses, pero después el dolor vuelve.
Y entonces comienza de nuevo el mismo proceso:
Dolor → tratamiento → mejoría → vuelve el dolor → nuevo tratamiento.
A veces este ciclo puede ser razonable y mantenerse durante mucho tiempo si los tratamientos proporcionan un beneficio suficiente.
Pero también puede convertirse en un bucle.
Cuando esto ocurre, llega un momento en el que merece la pena hacerse una pregunta diferente:
¿Estamos tratando el dolor o estamos tratando la enfermedad que lo produce?
Confundir el control de los síntomas con el tratamiento de la enfermedad puede conducir a mantener al paciente durante años en un escenario de indefinición terapéutica.
Tratar el dolor no es lo mismo que corregir su causa
El tratamiento del dolor y la cirugía de columna no son tratamientos contrapuestos.
Persiguen objetivos diferentes.
Los tratamientos dirigidos al dolor tienen como objetivo fundamental disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida. Pueden ser muy eficaces y, en muchos pacientes, constituyen el tratamiento más adecuado.
Algunos tratamientos tienen un objetivo fundamentalmente paliativo o sintomático: ayudan a controlar el dolor y los mecanismos que contribuyen a producirlo, pero no están dirigidos a modificar la alteración estructural que existe en la columna.
La cirugía tiene un sentido terapéutico diferente.
Cuando existe una lesión estructural que explica los síntomas y que puede ser corregida quirúrgicamente, la intervención pretende actuar directamente sobre esa alteración. Por eso podemos hablar de un tratamiento reparador o corrector.
Esto no significa que una cirugía vaya a eliminar siempre todo el dolor ni que pueda devolver la columna a su estado original.
Significa que, cuando existe una causa estructural susceptible de tratamiento quirúrgico, la cirugía puede ser la única forma de actuar directamente sobre esa alteración.
Cuando el tratamiento del dolor entra en un bucle
De la inercia terapéutica a la indefinición terapéutica
No todos los pacientes que permanecen años sin operarse han decidido conscientemente evitar una cirugía.
Con frecuencia ocurre algo diferente. Los tratamientos proporcionan alivios parciales. Los síntomas vuelven. Se realizan nuevos tratamientos. Se obtiene una nueva mejoría.
Y el ciclo comienza de nuevo.
Con el tiempo, esta dinámica puede convertirse en una forma de inercia terapéutica, no necesariamente porque los tratamientos sean inadecuados, sino porque cada mejoría temporal puede hacer que se vaya posponiendo una revisión global del problema y de las alternativas disponibles.
El paciente continúa avanzando de un tratamiento al siguiente sin que exista una revisión de conjunto de la estrategia terapéutica.
En estas circunstancias, la cuestión principal deja de ser cuánto dolor existe en cada momento.
¿Existe una dirección terapéutica clara o hemos entrado en un escenario de indefinición terapéutica que merece una nueva valoración?
El problema no está necesariamente en el tratamiento realizado. Puede haber sido correcto y haber conseguido exactamente el objetivo para el que estaba indicado: disminuir el dolor.
La pregunta es si tiene sentido continuar indefinidamente repitiendo el ciclo cuando la enfermedad estructural permanece.
Cuando existe una lesión estructural en la columna susceptible de corrección quirúrgica, ningún tratamiento exclusivamente dirigido al dolor puede sustituir, cuando la cirugía está indicada, a una intervención que actúe directamente sobre esa lesión.
Por eso, cuando el alivio es siempre temporal y el problema vuelve una y otra vez, puede ser necesario salir del círculo y volver a valorar la enfermedad desde la perspectiva quirúrgica.
¿Es sostenible mantener indefinidamente una estrategia basada en tratamientos para el dolor?
Muchos pacientes llegan a este punto después de haber sido tratados durante meses o incluso años en una Unidad del Dolor.
Las Unidades del Dolor desempeñan un papel importante en el tratamiento de los pacientes con dolor de columna. Sus tratamientos pueden reducir el dolor, mejorar la función y permitir al paciente recuperar calidad de vida. Entre ellos se encuentran la medicación, las infiltraciones, la radiofrecuencia y otras técnicas intervencionistas, dirigidas al control del dolor.
La cuestión no es si estos tratamientos funcionan. En muchos casos funcionan.
La cuestión es si una estrategia basada en tratamientos repetidos continúa siendo la mejor opción cuando la mejoría obtenida es sistemáticamente temporal.
Cuando un paciente necesita recurrir de forma periódica a nuevos procedimientos para mantener un control aceptable de sus síntomas, puede ser razonable analizar nuevamente la enfermedad que los produce y valorar si existe una alternativa terapéutica diferente.
La pregunta no debería ser únicamente cuánto alivio proporciona el siguiente procedimiento.
La pregunta debería ser también si existe una estrategia capaz de modificar la causa del problema.
¿Hasta cuándo tiene sentido seguir tratando el dolor?
No existe un número determinado de infiltraciones, meses de tratamiento o episodios de dolor a partir de los cuales una persona deba operarse.
Cada enfermedad y cada paciente son diferentes.
El tratamiento no quirúrgico puede ser la mejor opción incluso durante largos periodos de tiempo si consigue controlar los síntomas y la enfermedad no requiere una intervención.
La opinión de los especialistas de la Unidad del Dolor es fundamental. Su experiencia permite valorar cuándo un tratamiento intervencionista puede seguir proporcionando un beneficio razonable y cuándo puede ser conveniente replantear la estrategia terapéutica.
Pero hay situaciones en las que merece la pena volver a plantearse una cirugía:
- cuando el dolor persiste a pesar de tratamientos adecuados;
- cuando las mejorías obtenidas son repetidamente temporales;
- cuando el paciente necesita recurrir cada vez con mayor frecuencia a tratamientos para conseguir alivio;
- cuando existe una lesión estructural que explica razonablemente los síntomas;
- cuando la enfermedad produce una limitación importante para caminar, trabajar, dormir o realizar las actividades habituales;
- cuando existen síntomas neurológicos o riesgo de deterioro;
- cuando se ha hablado previamente de cirugía, pero el paciente ha preferido posponerla por miedo.
La decisión no depende solamente de cuánto duele una persona.
Depende de qué enfermedad tiene, qué está produciendo sus síntomas, cómo ha evolucionado y qué puede conseguir razonablemente una intervención.
El miedo a la cirugía
Hay pacientes que llevan mucho tiempo pensando que quizá deberían operarse, pero no se atreven a dar el paso.
Es comprensible.
La columna vertebral genera un miedo especial. Muchos pacientes temen que una operación pueda empeorar su situación, perder movilidad, necesitar tornillos, sufrir una complicación o quedar peor de lo que estaban.
A veces ese miedo hace que la persona prefiera continuar durante años con tratamientos que le proporcionan únicamente un alivio temporal.
Pero evitar una cirugía no debería convertirse en el objetivo del tratamiento.
El objetivo debería ser elegir la opción que ofrezca el mejor equilibrio posible entre beneficio y riesgo.
La mejor manera de combatir el miedo es comprender qué está ocurriendo
El miedo disminuye cuando el paciente entiende cuál es exactamente su problema:
- qué lesión tiene;
- por qué produce sus síntomas;
- qué puede ocurrir si no se trata;
- qué pretende conseguir la cirugía;
- qué riesgos tiene;
- qué alternativas existen;
- y, sobre todo, qué posibilidades reales hay de mejorar.
Una decisión quirúrgica no debería basarse ni en el miedo ni en la presión.
Debería basarse en comprender el problema.
También está en juego algo más que el dolor
Vivir durante mucho tiempo pendiente del dolor puede modificar la relación de una persona con su propio cuerpo.
Se dejan de hacer actividades por miedo a que aparezca el dolor. Se reducen los desplazamientos. Se abandona el ejercicio. Se duerme peor. Se depende cada vez más de los tratamientos.
Y poco a poco puede aparecer la sensación de que la propia vida está organizada alrededor de la enfermedad.
Por supuesto el dolor afecta sobre todo a la calidad de vida. Pero además suele afectar también a la confianza en uno mismo y a la autonomía.
Recuperar la autonomía y la confianza en el propio cuerpo forma parte del objetivo de cualquier tratamiento eficaz.
Por eso, valorar una cirugía no significa solamente preguntarse cuánto puede disminuir el dolor.
En determinados pacientes significa preguntarse si es posible recuperar una función, una actividad y una autonomía que se han ido perdiendo.
¿Significa esto que todo paciente que no mejora con tratamientos para el dolor debe operarse?
No.
Y esta distinción es fundamental.
Que un tratamiento para el dolor no consiga resolver definitivamente los síntomas no constituye por sí mismo una indicación quirúrgica.
Hay pacientes en los que no existe una lesión estructural susceptible de corrección, pacientes en los que los síntomas no se corresponden con los hallazgos radiológicos y pacientes en los que los riesgos de una intervención superan sus posibles beneficios.
En ellos, continuar con un tratamiento no quirúrgico puede ser la mejor decisión.
La cirugía tiene sentido cuando existe una causa identificable que puede ser tratada quirúrgicamente y una expectativa razonable de que el beneficio compense los riesgos de la intervención.
¿Cuándo debería hablar con un cirujano de columna?
Si lleva tiempo recibiendo tratamientos para el dolor, obtiene solamente mejorías temporales y existe una lesión estructural conocida en su columna, puede ser razonable solicitar una valoración por un cirujano de columna.
Esto no significa que la cirugía esté indicada.
Significa volver a estudiar el problema desde una perspectiva diferente y comprobar si existe una alternativa capaz de actuar sobre la causa de los síntomas.
Una valoración quirúrgica puede ser especialmente útil cuando:
- lleva mucho tiempo entrando y saliendo de tratamientos para controlar el dolor;
- necesita repetir procedimientos para conseguir un alivio que cada vez dura menos;
- le han hablado alguna vez de una posible cirugía, pero el miedo le ha impedido considerarla;
- o nunca ha sido valorado específicamente para determinar si existe una solución quirúrgica a su problema.
Una valoración quirúrgica puede ser el paso que falta
Cuando un paciente lleva mucho tiempo tratando su dolor, puede ser útil detener el círculo durante un momento.
Revisar el diagnóstico.
Revisar las imágenes.
Revisar los tratamientos realizados.
Revisar cómo han evolucionado los síntomas.
Y hacerse una pregunta sencilla:
¿Existe una alteración estructural que podamos tratar directamente?
La respuesta puede ser que no.
Puede ser que sea necesario continuar con un tratamiento no quirúrgico.
Pero también puede ser que exista una posibilidad quirúrgica que hasta ese momento no se había valorado suficientemente.
La cirugía no es siempre la solución. Pero tampoco debería ser siempre el último recurso que se evita a cualquier precio.
Cuando existe una lesión estructural que puede beneficiarse de una corrección quirúrgica, la cuestión no debería ser simplemente cuánto tiempo más podemos seguir controlando sus síntomas.
La cuestión es si ha llegado el momento de tratar la causa.
Una valoración especializada permite conocer las posibilidades reales, los riesgos y las alternativas antes de tomar una decisión.
El objetivo no es convencer al paciente de que se opere.
Es ayudarle a comprender si la cirugía puede ser, en su caso, una verdadera alternativa de tratamiento.